近日，临泽县医保局主动作为，抓住医保监管“弱点”和“盲区”，多措并举加强意外伤害、机动车交通事故报销稽核工作，织牢织密基金监管网，严防医保基金流失，有效保障了参保群众合法权益。

筛选确定稽核目标。调查小组从省医疗保障信息平台提取上半年意外伤害人员报销结算数据767条，法院调取2024年以来的机动车交通事故、生命权身体权健康权纠纷案件244起，根据报销受理进度，结合日常审核结算工作中的经验分析，初筛可疑外伤案例，最终锁定进一步核查的具体人员。

开展实地走访，深挖骗保行为。采取医院调查、进村入户现场调查等举措，结合外伤的病案首页、入出院记录、医疗保险意外伤害申请调查表、个人承诺书等多方面判断，再次缩小核查范围。针对可疑案例，以意外伤害第一收治医院的入院记录等信息为支撑，向事发地及周边知情群众详细了解受伤原因及经过，对外伤病人及其家属或其他相关知情人员做好询问笔录，正面了解与侧面调查相印证，多途径、广覆盖甄别外伤性质，严格核查和防范有他方责任外伤材料报销。保障调查结果真实有效。

加大监督力度，加强监管氛围营造。鼓励社会监督、群众举报，严格核查和防范有第三责任人负担的违规报账行为。加强宣传引导，积极营造打击欺诈骗保的社会氛围，防范防止基金流失，维护医保基金安全。

截至目前，共受理职工外伤99起，实地调查20起，拒付1起。查出1起工伤保险基金支付案件，追回违规基金2976.78元。1起交通事故违规报销基金案件，追回违规基金767.11元。1起隐瞒第三方责任违规报销医保基金案件，追回违规基金6683.76元，并移交纪检部门。下一步，县医保局将进一步强化稽核职能，加强职工意外伤害政策宣传力度，充分发挥稽核专业能力，及时制止欺诈骗保等违规违法行为发生。